Il
cateterismo vescicale fra mito e leggenda:
dalle infezioni alla procedura
Infermiere, Caposala Urologia di Gorizia I II
Infermiere Urologia di Mestre
Gruppo di Ricerca Geriatrica di Brescia
XIII CORSO NAZIONALE PER INFERMIERI
"L'assistenza all'anziano tra miti ed evidenze"
FOLGARIA (TRENTO) 26-29 Settembre 2002
Dispensa per il simposio sul cateterismo vescicale
Introduzione
Le infezioni delle vie urinarie (IVU) rappresentano circa il 40% di tutte le infezioni ospedaliere. La diffusione tra gli infermieri di comportamenti appropriati fondati su evidenze ed esperienze documentate e consolidate, rappresenta un importante obiettivo per ridurre inutili sofferenze.
Gli aspetti principali dell'assistenza al paziente che deve essere sottoposto a cateterismo vescicale saranno presentati con l'obiettivo di evidenziare:
le
indicazioni per il cateterismo,
le
procedure e profilassi per il controllo e la prevenzione basate sulle linee
guida del CDC di Atlanta (1981), del Comitato Nazionale per la VRQ
dell’assistenza del Ministero della Sanità (1996), e dalle più recenti del
Ministero Salute Inglese (2001);
le
informazioni per l’utente per facilitare l’uso corretto dei presidi e
l'adozione di un comportamento atto ad evitare danni o complicazioni, riducendo
gli aspetti negativi sulla vita quotidiana.
Il cateterismo vescicale: la procedura
Prima
di tutto presentiamo la procedura di cateterismo finalizzata soprattutto alla
buona riuscita della manovra, corredata da alcune indicazioni sull’anatomia
dell’uretra, al fine di indicare la “VIA” da seguire durante la
cateterizzazione.
La
prevenzione delle infezioni urinarie può attuarsi solo se abbiamo la manualità
e le conoscenze necessarie a portare a termine il cateterismo, superando le
eventuali difficoltà che dovessero subentrare, superando i passaggi critici
mantenendo la sicurezza della manovra.
Quindi,
dalla pura teoria scendiamo nella pratica di tutti giorni dove l’infermiere
deve confrontarsi con le più disparate situazioni in ospedale o nel territorio.
Comunque,
è bene precisare che tutte le azioni vanno commisurate alla reale capacità e
conoscenza dell’operatore, che nelle difficoltà deve riconoscere i propri
limiti e ricorrere ad un collega più esperto o all’intervento medico.
Anatomia
dell’uretra maschile
Uretra dal greco urethra deriva da orein urinare
L’uretra maschile, che serve da condotto, sia del sistema
urinario, che di quello genitale, si estende dal meato interno nella vescica
urinaria fino al meato esterno, all’estremità del glande. E’ divisa in tre
segmenti: prostatica, membranosa e peniena (10).
Nel nostro caso inizieremo dall’esterno all’interno,
anche per renderci conto di quello che anatomicamente incontriamo, introducendo
un catetere.
Uretra peniena:
E’ il segmento più lungo, ed è contenuto nel corpo
spugnoso, (circa 15 cm).
Si estende dalla fine dell’uretra membranosa fino al meato
esterno. La parte più prossimale dell’uretra peniena prende il nome di bulbo
dell’uretra, ed è circondata dal bulbo del pene.
Nella parte terminale all’entrata del glande vi è una
piccola espansione, la fossa navicolare, cui segue un prolungamento fino
all’apertura del meato esterno.
Uretra membranosa:
E’ il segmento più spesso dell’uretra, lungo circa 2/2,5
cm. E’ un organo muscolare, con muscolatura liscia e scheletrica.
Quest’ultima costituisce lo sfintere urinario esterno o volontario, che
descrive un anello quasi completo attorno all’uretra.
Su entrambi i lati troviamo una ghiandola detta bulbouretrale
o di Cowper il cui dotto decorre fino allo sbocco dell’uretra bulbare.
Ai lati dell’uretra membranosa passano i nervi cavernosi
prima di entrare nella radice del pene.
Uretra prostatica:
E’ la parte più distendibile dell’uretra, lunga circa 3
cm attraversa il tessuto prostatico fino al veromontanum.
Ai lati del veromontanum troviamo le piccole aperture dei
dotti eiaculatori. Posteriormente un rilievo longitudinale mediano, la cresta
uretrale, rappresenta la continuazione del Trigono superficiale nell’uretra
prostatica. Ai lati della cresta uretrale si aprono gli orifizi dei dotti
prostatici.
Epitelio di rivestimento:
E’ in continuità con quello vescicale. Fino al
veromontanum è di tipo transizionale, dislocamente è composto da epitelio
colonnare e stratificato. L’uretra inoltre ha un ricco strato sottomucoso
vascolarizzato ed erettile.
Meccanismi Sfinteriali:
Le basse vie urinarie, vescica ed uretra assolvono alla
funzione di raccolta ed eliminazione del prodotto di escrezione renale.
La vescica accoglie l’urina accomodandosi gradatamente in
distensione (mantenendo una bassa pressione endovescicale) e nel contempo lo
sfintere volontario (e involontario) mantengono una contrazione adeguata.
Al momento della minzione il detrusore (il muscolo vescicale)
è contratto aumentando così la pressione endovescicale e contemporaneamente lo
sfintere liscio e quello striato si rilasciano ottenendo così la fuoriuscita di
urina.
Come detto lo sfintere urinario esterno è posto a livello
dell’uretra membranosa composto da muscolatura liscia e scheletrica avvolge ad
anello l’intera uretra ed è comandato dal sistema volontario.
Lo sfintere urinario interno è posto a congiunzione tra la
vescica e l’uretra è costituito da fibre muscolari disposte in due strati di
cui lo strato esterno è continuità con il muscolo detrusore della vescica. Lo
sfintere interno è regolato dal sistema involontario.
Anatomia
dell’uretra femminile
L’uretra femminile è lunga circa 4 cm e larga 6 mm, inizia
dal meato interno vescicale e decorre strettamente adesa alla parete anteriore
della vagina. Termina, all’orifizio uretrale esterno, che è una fessura
verticale, situata in posizione immediatamente anteriore rispetto all’apertura
della vagina e circa, 2,5 cm dietro il glande del clitoride.
L’uretra femminile rappresenta per la vescica l’intero
meccanismo sfinteriale, ha una robusta parete
muscolare composta da due strati. Uno interno, in continuità con la
muscolatura del detrusore, ed uno semicircolare esterno, in continuità con lo
strato esterno del detrusore. L’uretra femminile è più facilmente
distendibile di quella maschile.
Cateterismo
uretrale maschile
Procedura mediante uso di Kit
a cura di Luciano Urbani, IP
Urologia Ospedale di Mestre - 2001
La
procedura è stata sviluppata seguendo le indicazioni delle linee guida del
Ministero della Sanità del 1996 (1). Le indicazioni prevedono che la procedura
sia condotta da un solo operatore. Il cateterismo in un soggetto non
collaborante richiede l’intervento di un secondo operatore.
Per
garantire uno standard nell'esecuzione della procedura e un idoneo e razionale
stoccaggio del materiale e garantire un minor dispendio di tempo nel suo
reperimento, si consiglia l’utilizzo di kit per il cateterismo.
PROCEDURA
1)
Preparazione materiale
Predisporre
tutto il materiale necessario alla cateterizzazione:
·
carrello o supporto stabile sul
quale posizionare tutto il materiale
·
kit per cateterismo
contenente il seguente materiale sterile:
·
telino
·
telino fenestrato
·
garze
·
antisettico
·
lubrificante in siringa
·
soluzione fisiologica in siringa
·
cateteri di diametro vario
·
sacca di raccolta a circuito chiuso
·
guanti monouso
·
2 paia guanti sterili (e di riserva)
·
flacone di soluzione fisiologica e schizzettone
sterili per eventuale lavaggio
2)
Preparazione utente:
·
spiegare al paziente la procedura
·
riparare il paziente con paravento
se necessario
·
procedere ad accurata igiene
intima (se non autosufficiente)
·
effettuare ispezione per
evidenziare fimosi, stenosi o malformazioni
·
posizionare il paziente in
posizione supina
3)
Realizzare un campo sterile:
·
effettuare accurato lavaggio delle
mani con antisettico
·
aprire il kit per il cateterismo
·
indossare il primo paio di guanti
sterili
·
aprire il telino e disporre il
materiale sullo stesso
·
versare l’antisettico su varie
garze
·
distribuire parte del lubrificante
della siringa su una garza
4)
Antisepsi:
eseguire
una accurata antisepsi dei genitali
·
retrarre il prepuzio sul glande,
quindi con le garze imbevute di antisettico, procedere dal meato urinario verso
la base del glande con movimenti circolari
·
ripetere più volte cambiando la
garza fra un passaggio e l’altro
·
lasciare una garza sul meato
5)
Lubrificazione:
·
introdurre nell’uretra la
restante parte della siringa con lubrificante o meglio utilizzare un
lubrificante con lidocaina monodose
togliere il primo paio di guanti sterili
6)
Scegliere il catetere
secondo le necessità e l’esito dell’ispezione
·
aprire le confezioni e disporre il
catetere e la sacca sul telino sterile
7)
Pre-cateterismo:
·
indossare il secondo paio di
guanti sterili
·
collegare la sacca al catetere
·
distribuire il lubrificante lungo
il decorso del catetere dall'estremità distale fino a circa metà della
lunghezza
·
posizionare il telino fenestrato
attorno al pene
·
posizionare una garza sterile sul
pene
8)
Cateterismo:
·
afferrando il pene con una mano
utilizzando la garza sterile, introdurre il catetere nell’uretra gradualmente
mantenendo il pene perpendicolare all’addome fino ad avvertire la resistenza
dell’uretra bulbare
·
successivamente abbassarlo e
continuare l’inserimento fino ad avvertire la resistenza prostatica
·
continuare
l’inserimento fino al superamento del collo e/o alla prossimità della coda
del catetere
9)
Verifica:
·
la fuoriuscita d’urina conferma
di aver raggiunto la vescica
·
se l’urina non esce subito, può
essere dovuto al lubrificante che occupa temporaneamente il lume, schiacciare un
paio di volte il catetere
·
se ancora l’urina non compare
aspirare con lo schizzettone, o in caso eseguire un lavaggio per verificare
l’effettiva posizione del catetere, prima di diagnosticare l’assenza di
ristagno vescicale o anuria
·
iniettare la soluzione fisiologica
della seconda siringa, 10 ml, per gonfiare il palloncino del catetere e
ritirarlo delicatamente fino a che non si avverte la resistenza del collo
vescicale
·
durante l’introduzione se si
avverte una resistenza insolita, ritirare un po’ il catetere e ruotandolo sul
suo asse cercare una nuova introduzione, sempre con gradualità e senza forzare
se non si è convinti della manovra
·
eventualmente per garantire
miglior lubrificazione dell’uretra si potrà ricorrere all’introduzione di
un lubrificante sterile con beccuccio.
·
durante il gonfiaggio del
palloncino se si avverte eccessiva resistenza e/o nel contempo il paziente
lamenta dolore, verificare che il catetere sia effettivamente in vescica,
utilizzando un leggero lavaggio vescicale
·
posizionare il catetere e i
genitali esterni nel seguente modo: estendere il pene sulla parete dell’addome
e fissarlo con una garza tenuta ai lati da cerotto,
fissare il catetere con un cerotto sull’addome
·
controllare lo svuotamento
dell’urina, sospendendo il flusso ai primi 600 ml
·
continuare con intervalli di 30’
con la fuoriuscita di 300 ml ogni volta, fino al completamento (per evitare
possibili emorragie), poi lasciare il flusso libero.
10) Eliminare il materiale
· Effettuare lo smaltimento del materiale utilizzato osservando le procedure in uso e il rispetto della Legge 626
11) Informazione sulla gestione
·
informare l’utente per
facilitare l’uso corretto dei presidi e sul comportamento da adottare per
evitare danni o complicazioni, riducendo gli aspetti negativi sulla vita
quotidiana.
La
gestione del paziente con catetere vescicale (2)
)
a cura di Luciano Urbani, IP
Urologia Ospedale di Mestre
Quali
sono gli strumenti che abbiamo a disposizione per controllare e valutare
l'attuazione ed il mantenimento di una buona ed efficace gestione del catetere?
Essi
sono essenzialmente:
1) l'osservazione:
-
rilevare e fissare dati oggettivi sulla situazione e sulla gestione del
catetere:
-
familiari, cultura, ambiente, igiene, stile di vita;
-
stato funzionale
-
comportamenti dell'utente (movimenti, posizioni e manovre);
-
tipo di gestione in uso.
2)
l'esperienza: - maggiore è e più capacità si avrà nel discriminare e
risolvere i problemi assistenziali;
3)
esame delle urine:
- visivo;
-
olfattivo;
-
multistick
-
esame chimico e microscopico
-
esame colturale con conta colonie batteriche e antibiogramma.
La
presenza di urine torbide, frequente nei pazienti allettati, con la
contemporanea presenza di sedimenti deve allertarci e consigliarci ad attuare
controlli frequenti ed eventuali provvedimenti.
Avvertire
odore di ammoniaca dalle urine suggerisce la presenza di microrganismi che
metabolizzano l’urea.
Un
esame essenziale e di poco costo ancorché affidabile è il MULTISTICK, una
striscia reattiva da immergere in un campione di urine fresche.
Da
questa prova si ottengono dati sulla presenza di leucociti, emazie, proteine,
glucosio, chetoni, urobilinogeno (una forte presenza può essere scambiata dal
paziente e famiglia per ematuria), ma soprattutto sul valore del pH.
La
determinazione del pH urinario è necessaria nella gestione e trattamento sia
delle infezioni che delle calcolosi urinarie. (3
La
presenza di urine alcaline (pH oltre 7,5) suggerisce una infezione con un
organismo che metabolizza l'urea come il Proteus Mirabilis. (3)
Altri
ceppi di Klebsielle, Pseudomonas, Providencia, Stafilococchi e Coli possono
anche produrre ureasi e generare urine alcaline. (3)
Le
infezioni urinarie devono essere documentate mediante un'urinocoltura con
successiva identificazione dei batteri causali. (4)
Complicanze: ostruzione, dislocazione, fuoriuscita.
Nella
vita quotidiana il paziente può incorrere, durante manovre o movimenti dovuti a
scarsa attenzione, a dislocazioni o fuoriuscita del catetere dalla sua sede.
Tali
situazioni determinano, a seconda della violenza e della situazione locale del
paziente, disturbi variamente gravi con emissione d’urina o sangue attraverso
l’uretra, fino alla completa ritenzione vescicale per ostruzione (a causa del
catetere dislocato o per la formazione di coaguli) o per l’assenza del
catetere fuoriuscito.
Comunque
in presenza di irregolare funzionamento deve essere valutata la presenza di:
-
strozzature del tubo di drenaggio e del catetere;
-
posizioni e movimenti che provocano trazioni e compressione al catetere e alla
sacca di raccolta;
-
inquinamento del catetere, dei raccordi e delle sacche.
In
relazione a particolari condizioni psicofisiche del paziente possono verificarsi
incidenti più o meno gravi ed instaurarsi situazioni disastrose.
Il
paziente confuso può strapparsi il catetere con provvisorio danno all’uretra.
Qualora
però gli episodi si ripetano il danno può divenire permanente con successiva
difficoltosa o impossibile cateterizzazione, evenienza problematica per un
paziente con ritenzione cronica d’urina.
Può
verificarsi che un paziente pur di liberarsi del catetere lo tagli con una
forbice o altro arnese disponibile. Importante è sincerarsi che il pezzo
prossimale sia fuoriuscito dall’uretra e non sia stato sequestrato in vescica
(situazione che necessita di un indifferibile intervento endoscopico per la
rimozione del corpo estraneo).
Una
particolare evenienza è il decubito del catetere sul meato e sull’uretra.
L’inconveniente può essere di lieve entità e completamente reversibile. In
alcuni casi però, in cui sia presente malnutrizione e/o problemi vascolari e/o
comportamenti scorretti che persistono nel tempo, il danno può assumere aspetti
irreversibili, decubito con apertura del meato o di tutta l’uretra (fino al
pube o allo scroto).
Alcuni
suggerimenti preventivi:
-
evitare il posizionamento di cateteri più grossi del necessario;
-
evitare trazioni o pressioni sul catetere;
-
ridurre il peso della sacca vuotandola spesso;
-
garantire un'appropriata pulizia quotidiana del meato e genitali (compreso il
catetere);
-
correggere l’eventuale malnutrizione e/o problema di perfusione.
Disturbi soggettivi: tenesmo, bruciore, dolore.
Spesso,
soprattutto nei primi tempi, la presenza del catetere può dare sensazioni di
fastidio, spasmi vescicali, senso di pesantezza, il desiderio di mingere o
defecare.
Il
paziente può accusare bruciori o addirittura dolore soprattutto alla punta del
pene.
Si
può avere una modica secrezione di muco causata dall'irritazione dell'uretra
per movimenti, trazioni e decubito del catetere.
Tutto
questo corteo di sintomi rappresenta la reazione dell'organismo ad una presenza
estranea e dev'essere ben differenziata da un'eventuale dislocazione, ostruzione
con conseguente ritenzione vescicale o ad una infezione uretrale.
Tale
sintomatologia può benissimo essere lenita evitando movimenti e trazioni del
catetere, con un'adeguata igiene, un regolare svuotamento intestinale e
l'eventuale somministrazione di un antinfiammatorio per via rettale (su ordine
medico).
Questa
via di somministrazione è preferibile perché si ottiene un buon risultato
grazie ad un assorbimento più diretto del farmaco per mezzo delle vene
emorroidarie evitando il passaggio nel fegato (dove sarà metabolizzato nei
cicli successivi).
Altra
condizione particolarmente favorevole a questa via di somministrazione sembra
sia la dilatazione dello sfintere anale con conseguente stimolazione delle
terminazioni nervose che, per arco riflesso a livello sacrale, porta ad un
rilassamento della muscolatura dello sfintere uretrale (innervazione comune (5).
Disturbi oggettivi: "si bagna", urine
torbide, febbre, ematuria.
La
richiesta di visitare il paziente perché continua a bagnare il letto,
nonostante la presenza del catetere, deve indurre a controllare il catetere e il
sistema di raccolta.
La
presenza di febbre, soprattutto se compare dopo brivido, in un soggetto
cateterizzato deve indurre al sospetto della presenza di un'infezione delle vie
urinarie (IVU):
Gli
effetti che favoriscono l'infezione si possono riassumere come indicato da F. De
Lalla (6):
1)
trascinamento in vescica di microrganismi presenti nell'uretra durante la
manovra d'inserimento;
2)
maggiore colonizzazione batterica dell'uretra;
3)
il lume e la superficie esterna del catetere divengono un condotto di passaggio
per la vescica per i germi ambientali;
4)
le superfici esterna ed interna del catetere costituiscono un microambiente
ideale allo sviluppo batterico;
5)
l'adesività batterica alle cellule epiteliali della vescica è aumentata nelle
persone con catetere;
6)
il catetere, come tutti i corpi estranei, può provocare una flogosi meccanica o
chimica della mucosa uretrale e vescicale, nonché ostacolare l'azione
antibatterica dei neutrofili;
7)
batteri ureasi-produttori possono determinare cristalluria e rendere difficile
lo svuotamento vescicale attraverso il catetere, con conseguente aumento della
pressione intravescicale e reflusso vescico-ureterale.
Nei
portatori di catetere la batteriuria è spesso polimicrobica, potendosi isolare
da 2 a 4 specie microbiche diverse. (6)
In
questi pazienti il "turnover" dei microrganismi è elevato con
isolamento di nuove specie ogni due settimane circa. Nella maggioranza dei casi
tale batteriuria è asintomatica. (6)
L'IVU
del portatore di catetere rappresenta una delle più frequenti infezioni
associate a presenza di un corpo estraneo. (6)
La
presenza del catetere rende problematico il trattamento; l'eradicazione del
patogeno è difficile e le recidive numerosi. (6)
La
presenza di una calcolosi urinaria infetta agisce come fonte per infezioni
urinarie continue. (8)
La
presenza di un corpo estraneo nel tratto urinario e una vescica neurologica
associata a trauma, ictus e condizioni simili sembra contribuiscono
all'infezione e alla tendenza a formare calcoli di fosfato ammonio magnesiaco. (4).
Le
origini del protocollo sulla gestione del catetere (2)
a cura di Luciano Urbani, IP
Urologia Ospedale di Mestre
L'esperienza
di assistenza domiciliare è caratteristica per l'assenza del rassicurante ruolo
protettivo del reparto ospedaliero. Pertanto si rende
necessario individuare i punti essenziali del fare assistenza a
domicilio, tenendo presenti altresì costi e benefici.
Osservando
la realtà sul campo, mi sorgevano alcune domande:
·
ha senso
imporre un metodo che poi non si mantiene realmente tale per rifiuto,
intolleranza o incapacità da parte di paziente e famiglia?
·
il tipo di
materiale del catetere influisce sulla qualità della gestione?
·
quali sono
le cause di alcuni disturbi “urinari” (tenesmo, perdita d’urina
dall’uretra, ostruzione del catetere, ecc.) che accusano diversi pazienti?
·
metodo di
gestione del catetere, tipo di materiale del catetere, comportamento del
paziente e famiglia sono direttamente collegabili all’insorgenza di infezioni?
·
antibioticoterapia
o antibioticoprofilassi sistematica previene o elimina l’insorgenza e la
presenza di infezioni?
·
quale
farmaco usare e per quanto tempo (e le resistenze batteriche)?
Ho
iniziato allora a raccogliere dati sul catetere e le urine, effettuando regolari
prelievi mensili per stick, coltura ed esame chimico a ogni paziente seguito.
La
terapia antibiotica era prescritta dall’urologo in presenza di disturbi
urinari significativi per IVU e solo dopo antibiogramma.
Il
1991 è servito ad approntare e collaudare lo schema di assistenza e di raccolta
dati e definire schede e archivi informatici (con i miei mezzi personali a
casa).
Alla
fine dopo due anni (1992-1993) di assistenza e monitoraggio ho raccolto
l’esperienza in prospetti e tabelle comprensivi di dati sull’utente
(patologie e durata del cateterismo), tipo di gestione, tipo di catetere,
caratteristiche ed esami delle urine, terapia effettuata.
I
pazienti assistiti sono stati 35, prevalentemente ultrasettantenni; 26 pazienti
erano portatori di catetere vescicale per cause urologiche (ipertrofia
prostatica o patologia neoplastica locale) e 9 per cause non neurologiche
(demenza, esiti di incidente). Complessivamente sono state effettuate 300 visite
domiciliari, inseriti 219 cateteri vescicali (6 cateteri mediamente per
paziente) effettuati 243 stik e 218 esami urine. Sono inoltre state effettuate
215 urocolture di cui solo 4 negative.
L'osservazione
dei dati riportati nelle sottostanti tabelle evidenzia
·
la presenza
costante di batteriuria nella totalità dei pazienti anche senza sintomatologia,
sia nei portatori da pochi mesi che da vari anni del catetere, sia con l’uso
di metodi chiusi o aperti, sia con l’uso di terapia mirata o il tentativo di
eradicare l’infezione
·
il continuo
turn-over dei microrganismi
·
la presenza
contemporanea di diversi ceppi batterici (fino a 4 specie)
·
la presenza
di sintomatologia per IVU correlata ad aumento del pH urinario
Inoltre
suggerisce:
·
la
concordanza dei rilievi degli stick con i dati del laboratorio
·
la
sintomatologia per IVU sembra aumenti con l’età, il tipo e il numero di
patologie associate, l’assenza di mobilità
·
la mancanza
di sintomatologia anche senza profilassi o terapia antibiotica
·
l’impossibilità
di “sterilizzare” le urine
Tabella
1
Tabella
2
Tabella
3
Tabella
4
Tabella
5
Tabella 6
Tabella
7
Tabella
8
Tabella
9
Tabella
10
I
dati raccolti dimostrano che è il tipo di gestione del catetere che deve essere
adattata al paziente e non viceversa, certamente fatta salva l’applicazione
dei generali principi di igiene per evitare le contaminazioni.
A
conclusione di questo percorso nel gennaio 1994 ho presentato una prima bozza di
protocollo al Primario di Urologia e al Coordinatore Sanitario dell’ULSS cui
ha fatto seguito l’affidamento, marzo ’94, dei pazienti non deambulanti di
sesso maschile portatori di catetere vescicale.
PH
urine e calcolosi
a cura di Luciano Urbani, IP
Urologia Ospedale di Mestre
La
presenza nelle vie urinarie di microrganismi produttori di ureasi, quali il
Proteus, Pseudomonas, Stafilococchi, Klebsielle, determina il formarsi di
calcoli di fosfato ammonio magnesiaco. Questo enzima scinde l’urea in
ammoniaca e anidride carbonica.
L’ammoniaca
si idrolizza poi ad ammonio aumentando così il pH attorno a 8-9.
L’anidride
carbonica si idrata ad acido carbonico e si dissocia poi in carbonato che
precipita insieme al calcio come calcio carbonato. L’ammonio fa precipitare il
fosfato e il magnesio nel triplo sale fosfato
ammonio magnesiaco (struvite) (7).
La
presenza di un corpo estraneo nel tratto urinario e una vescica
neurologica associata a trauma, ictus e condizioni simili sembra
contribuiscano all’infezione e alla tendenza a formare calcoli di struvite
(4).
Mentre
nei pazienti con vescica neurologica, l'immobilità e le anormalità del
bilancio del calcio e del magnesio nelle urine probabilmente sono in grado di
contribuire alla formazione di calcoli (4).
Qualora
sia presente un catetere, esso stesso è in grado di agire da nucleo per la
formazione e la crescita del calcolo di struvite (4).
I
fosfati di calcio si formano a pH di 6,6 o più alto, mentre i fosfati di
magnesio e ammonio precipitano a pH di 7,2 o più alto ad una temperatura di
circa 37 gradi.
Alla
luce di quanto esposto propongo
l’applicazione di routine del protocollo di sorveglianza del catetere ai
pazienti a domicilio.
Esso
si basa fondamentalmente sull’uso sistematico del multistisck per l’esame
estemporaneo dell’urina.
Il
dato che dovrà essere rilevato con attenzione è il
pH che normalmente è di 5-7.
Se
è riscontrato un valore superiore a pH 7 in un campione di urine fresche è
opportuno effettuare un controllo ravvicinato.
Se
alla visita successiva il valore rientra nei limiti si effettueranno visite e
controlli normali. Viceversa
se alla visita successiva il valore del pH si
conferma o adddirittura è in aumento è opportuno contattare il medico di base,
che valuti la necessità di prescrivere un acidificante per le urine, quale
ammonio cloruro per os (solitamente 500 mg per 3 volte al di o maggiore, secondo
le indicazioni del medico e le condizioni del paziente).
Se
ai successivi controlli ravvicinati il valore è rientrato si ritorna,
all’assistenza normale. Se invece, nonostante la terapia con acidificante, il
valore si mantiene elevato si deve programmare un esame completo e colturale
delle urine.
I
prelievi vanno effettuati preferibilmente al mattino e immediatamente
recapitati, al Laboratorio di Microbiologia, specificando che si tratta di
prelievo da catetere ed eventuale terapia antimicrobica in atto.
I
prelievi per l’esame colturale possono essere, eventualmente, conservati in
frigorifero per non oltre 24 ore.
I
prelievi per l’esame completo vanno effettuati su un campione di urine
fresche. Con i risultati contattare il medico curante (eventualmente
l’urologo) per la prescrizione di eventuale terapia.
Se
dopo la terapia il valore del pH rientra si attua l’assistenza normale.
Nell’eventualità
che persista un valore alcalino elevato è opportuno che, in accordo con il
medico di base, si contatti l’Urologia per un trattamento specialistico.
Nell’attesa
della definizione di un protocollo operativo per la prevenzione della calcolosi
vescicale, in alcuni pazienti e solo in pazienti che hanno ripreso la minzione o
comunque non presentavano ristagno vescicale, la sola rimozione del catetere ha
dato risultati veramente efficaci per il ritorno delle urine nella norma.
L'adozione
del protocollo è supportata dai seguenti motivi:
1.
La semplicità
del protocollo confrontata con i benefici per il paziente e la sua famiglia
2.
Si ipotizza,
inoltre, la riduzione dei costi dovuta ad una tempestiva e precoce attuazione di
terapie mirate.
Molto
riguardo l’assistenza infermieristica, soprattutto a domicilio, è ancora da
definire e come avviene nella
scienza che si basa sulla continua scoperta di principi che invalidano principi
e leggi precedenti, così per l’infermieristica si possono trovare spazi e
indirizzi di ricerca ed applicazione
sperimentale.
Casi
clinici
a cura di Luciano Urbani, IP
Urologia Ospedale di Mestre
Il
Signor Ide
Una
situazione esemplare è rappresentata dal caso del Signor Ide di anni 91.
Dimesso
dall’ospedale il 28 febbraio ‘95 con diagnosi di "emiplegia destra con
afasia, encefalopatia vascolare, catetere a dimora", il paziente viene
assiduamente ed amorevolmente assistito dalla nuora.
In
un primo tempo è seguito da operatori del Distretto ed ospedalieri per alcune
piaghe da decubito che si sono risolte egregiamente.
Nella
mia prima visita, il 15 marzo, provvedo a sostituire il catetere e a consigliare
comportamenti e indicazioni alla gestione del catetere.
Il
paziente beve e mangia pochissimo per una difficoltosa deglutizione, esito della
malattia, (la nuora somministra i liquidi lentamente con un siringone cui
seguono numerosi colpi di tosse).
Già
dopo un paio di settimane, alla richiesta di visita perché il paziente presenta
disturbi e si bagna, rilevo un innalzamento del pH che nonostante la terapia con
ammonio cloruro e antimicrobici (monuril) rimane costante sui valori di 8-9.
Quindi
iniziano i cambi catetere d’urgenza a causa di frequenti occlusioni per la
presenza di sedimenti e conglomerati litisiaci.
La
coltura effettuata in data 9 giugno evidenzia una conta colonie di 10 alla
settima isolando Pseudomonas Aeruginosa sensibile particolarmente alla
ciprofloxacina, che Il medico di base per la difficoltà di somministrazione
sostituisce con tobramicina im.
L’abbassamento
del pH è lievissimo rimanendo sul valore di 7,5.
Nel
frattempo i cambi catetere si susseguono con un progressivo aumento della misura
del catetere fino a ch 24 a tre vie.
Gli
Infermieri del SUEM (118) sono dovuti intervenire in totale per 3 volte,
cambiando il catetere per ostruzione evitando altresì al paziente il disagio
del trasporto in sede ospedaliera.
Febbri
settiche per IVU e affezioni polmonari imperversano così come le
somministrazioni di antimicrobici mentre il pH ritorna ai valori di 8-9.
Esasperato
per il continuo ostruirsi del catetere applico, istruendo i familiari che
dimostrano grande collaborazione, un circuito per il lavaggio vescicale da
effettuare minimo per tre volte al di e al bisogno.
Una
seconda coltura isola il Proteus Mirabilis cui fa seguito una nutrita
somministrazione di antimicrobici orali (sciroppi) contemporaneamente ad ammonio
cloruro.
Tutto
ciò senza esito perciò d’accordo con il medico di base e i famigliari il 25
agosto ‘95 provvedo a rimuovere il catetere applicando un condom, sperando che
il paziente sia incontinente.
Le
prove di ristagno vescicale del 26 agosto e 1° settembre hanno evidenziato che
il paziente elimina completamente l’urina confermando l’incontinenza.
Il
1° settembre il pH urinario era di 6.
Attualmente
mi riferiscono che il paziente presenta urine limpide, non odorose, e le
eventuali occasioni febbrili sono legate all’apparato polmonare.
fig. 1:
Visione generale dell’anno 1995 del Sig. Ide. Numero e modalità degli
interventi, cateteri usati, tipo di
gestione, pH
urine, terapia in uso, 3 interventi del 118 d'emergenza.
fig. 2
Visione generale dell’anno 1995 del Sig. S. Ide.: andamento del pH urine,
quasi costante il valore
ad 8-9,
nonostante abbondante terapia antibiotica, che ritorna nella norma il 1°
settembre solamente con
la
rimozione del catetere.
Il
Signor Luigi
Il
signor Luigi di anni 82, è portatore di catetere vescicale per ipertrofia
prostatica inoperabile in soggetto affetto da enfisema polmonare, stenosi
carotidea bilaterale e miocardiosclerosi.
Ho
effettuato la prima visita a gennaio '94, in quel periodo, a seguito di due
colture iniziali, il medico di base aveva prescritto una terapia antimicrobica.
Dopo un paio di mesi, è stata applicata una valvola cateterica in sostituzione
del comune tappo, da quel momento è seguito un periodo di assenza di disturbi e
di miglioramento della qualità di vita (l'utente si sente sicuro, non si bagna
più le dita per urinare, non ha più il terrore di bagnare letto o indumenti a
causa del tappo che si sfila).
Fra
settembre ed ottobre ‘94 ho rilevato un innalzamento del pH fino ad 8 subito
corretto con dell’ammonio cloruro per os (su prescrizione del medico di base).
Già
a novembre il pH era ritornato al valore di 5,5 (figura 1).
Da
allora fino a novembre‘95 il valore del pH è rimasto costantemente su quel
valore (figura 2).
fig.
1 Visione
generale dell’anno 1994 del Sig. Luigi.
fig.
2 Visione
generale dell’anno 1995 del Sig. Luigi.
Il Signor Sante
E'
questa una situazione difficile. Al sig. Sante di anni 64, paziente non
autosufficiente per problemi psichiatrici, è stato inserito il catetere per
ritenzione d'urina con grave distensione vescicale (ristagno vescicale >4
litri) a causa di ipertrofia prostatica aggravata da terapia con psicofarmaci.
Egli
vive da solo e può contare sull'accudimento di un'operatrice sociale, limitato
ad alcune ore nella giornata, e sulla sorveglianza
psichiatrica territoriale.
L'operatrice
si occupa dei pasti, delle pulizie dell'alloggio, controlla che il paziente
effettui l'igiene personale, attua le indicazioni dell'assistente sociale, si
occupa dei problemi burocratici, eroga quotidianamente una cifra stabilita per
le sigarette di cui è accanito consumatore (2-3 pacchetti al giorno) e per
"l'ombretta" di vino.
La
situazione così stabilizzata è precipitata con l'avvento della ritenzione
d'urina.
Al
ritorno a casa con catetere e sacca da letto è cominciato un periodo terribile,
soprattutto, per l'operatrice.
Non
c'era un momento di pace, il sig. Sante si bagnava continuamente a causa di
comportamenti scorretti, ogni giorno il letto era fradicio d'urina.
Quotidianamente
usciva per andare al bar, seguendo un itinerario a lui abituale, con il
sacchetto in mano, spesso si strattonava il catetere (non accettando il
presidio), spargeva ovunque urina, determinando un vero disastro.
Quando
mi è stato affidato il caso ho interpellato l' urologo, per verificare la
corretta indicazione all'uso della valvola cateterica.
Poi
ho contattato il medico di base per comunicare le indicazioni dell'urologo e
concordare il tipo di gestione del catetere che suggerivo di attuare.
Quindi
ho applicato la valvola, istruito all'uso l'utente e l'operatrice, e attuato,
con l'aiuto di quest'ultima, le strategie per ricordare all'interessato la
necessità di vuotare spesso la vescica (ripetendolo spesso, affiggendo cartelli
in ogni stanza).
In
questo modo la situazione è tornata in equilibrio con una minore sofferenza da
parte di tutti.
Il
sig. Sante, anche se rifiuta sempre il catetere vive meglio, ed è migliorato il
rapporto con la comunità.
Si
possono osservare nelle pagine seguenti le schede relative agli anni 1996, '97,
'98 (fig. 1,2,3,)
Da
dicembre '96, dopo un secondo rifiuto di sostituire il catetere a domicilio, si
è concordato con lo psichiatra di far accompagnare il sig. Sante in reparto di
urologia per prestazioni periodiche.
Dal
12 giugno'98 l'utente è seguito dagli operatori del Distretto.
Ho
presentato questo caso proprio perché rientrava nel gruppo dei "non
consigliabili" all'uso della valvola cateterica data l'inaffidabilità
della persona. La decisione di attuare questo tipo di gestione è stata
certamente la soluzione migliore per l'utente e per quanti sono in contatto con
lui, pur non avendo la sicurezza del regolare svuotamento della vescica.
Fig. 1
Scheda utente con visite del 1996
Fig. 2
Scheda utente con visite del 1997
Fig. 3
Scheda utente con visite del 1998
Conclusioni
La
nostra esperienza presso la divisione di urologia e il domicilio dei pazienti ci
ha portato ad evidenziare gli elementi di criticità nell’ eseguire un
cateterismo e ad evitare manovre disinvolte o insufficienti che possono
determinare conseguenze negative per il paziente (traumi, false strade,
uretrorragia e/o ematuria, infezioni).
La
definizione del corretto percorso assistenziale e la dotazione di adeguate
risorse possono determinare un miglioramento nell’assistenza e nella
prevenzione delle infezioni.
giuliano.bon1@virgilio.it
luciano.urbani@inferweb.net
Bibliografia citata
Luciano Urbani: “Esperienze per una gestione qualificata del
catetere vescicale a domicilio” –
Novembre 1995
3)
Franklin
C. Lowe, Charles B. Brendler : "La valutazione del paziente
urologico" da UROLOGIA DI CAMPBELL - Ed. Verduci - Roma 1993
4)
George
W. Drach : "Calcolosi urinaria: etiologia, diagnosi e terapia
medica" da UROLOGIA DI CAMPBELL
- Ed. Verduci - Roma 1993
5)
Barbara
Innes: " Mantenere la funzionalità renale e intestinale” e
“Assistenza ad una persona cateterizzata" da: Sorensen - Luckmann
: "Nursing di base" - Ed.Ambrosiana - Milano 1982
6)
Fausto de Lalla: "Le infezioni delle vie urinarie” - Ed.
Medico-Scientifiche - EDIMES - Pavia 1992
7)
Fredric L. Coe, Murray J. Favus : "Nefrolitiasi"
da HARRISON, Principi di Medicina Interna - Ed. McGraw-Hill - Milano 1992
Bibliografia consigliata
·
C. D. C.: “Guidelines for
Handwashing d hospital enviromental control”
·
Cortecchia V.,
Finzi G., Taddia P., Bandini A. :”La prevenzione delle infezioni ospedaliere
associate a cateterismo vescicale” Bologna
1988;
·
;Moro M. Luisa:
“Infezioni ospedaliere. Prevenzione e controllo. Centro scientifico Editore,
Torino 1993
·
Emil A. Tanagho:
“Anatomia del tratto urinario inferiore”
da Campbell - Verduci
editore
edizione italiana
Volume 1
·
Ballantine Carter
H.: ”Strumentazione ed endoscopia: Cateterismo uretrale” da Urologia
di Campbell – Ed. Verduci – Roma
1993
·
Luciano
Urbani : “Sorveglianza urologica 1992-93: monitoraggio infezioni
urinarie su pazienti con catetere vescicale” relazione al Corso AISTOM su
:”Incontinenza urinaria e fecale”
Osp.Villa Salus - 20 maggio 1994
·
Domenico Florian,
Luciano Urbani : “Catetere vescicale a domicilio: l’esperienza di Mestre”
relazione al 2° Convegno Lombardo A.I.UR.O.
Mantova - 22 marzo 1997.
·
Luciano Urbani:
“Prova cateteri silasil a domicilio” - pubblicazione
RUSH -Novembre 1997:
·
Brugnolaro G.,
Petrova N., Vianello F., Zampieron F. “ Indagine sulle tecniche di
lubrificazione nel cateterismo vescicale maschile” atti V° Congresso
Nazionale AIURO, Palermo 7-9 ottobre 1999;
·
Luciano Urbani:
“Valvola cateterica ovvero come migliorare la qualità di vita alle persone
con catetere vescicale” - pubblicazione RUSH - giugno 1999