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Io sono Luciano Urbani, infermiere professionale in Unità operativa di Urologia e cardiochirurgia dell'Ospedale di Mestre -Venezia e assieme a Gabriele Gentini, infermiere professionale del servizio assistenza domiciliare, distretto n. , di Torino, organizziamo questo workshop: Prima di tutto cominciamo a conoscerci.
Un primo aspetto è che per conoscere bisogna soprattutto saper riconoscere che c’è un bisogno di sapere qualcosa di più sulla questione. E’ necessario orientare energie e risorse verso l’aspetto o la situazione problematica: individuare alcuni punti da osservare nel tempo per effettuare i confronti. D’altro canto le esperienze acquisite in ospedale non sempre rispondono ai quesiti e alle problematiche del domicilio. Questo perché le variabili in gioco sono molteplici e difficilmente controllabili e qualche volta insolubili. Obiettivo principale deve essere l’uomo, con i suoi problemi (urologici e non) che ci presenta quotidianamente. Requisito fondamentale per attuare valide procedure e linee assistenziali è la motivazione dell’infermiere. Dobbiamo essere soggetti attivi e non semplici esecutori di manovre sotto il controllo del medico di base o di distretto. Necessario se non indispensabile è “l’apertura” di spazi e risorse da parte della Azienda per l’attuazione di progetti di ricerca e sperimentazione assistenziale. La RICERCA non è solo a lettere maiuscole, riservata a grandi strutture e eminenti cervelli, ma può essere prodotta “sul campo” da operatori motivati ed è soprattutto frutto, oltre al necessario rigore scientifico, di dedizione ed entusiasmo. Certo la situazione attuale è difficile:carenza di infermieri, progetti assistenziali calati dall’alto, disinteresse per i problemi sanitari quotidiani del cittadino (piccoli rispetto a grandi tematiche quali cardiochirurgia, trapianti, genetica,ecc…), e non ultimo, stipendi inadeguati e non gratificanti. Comunque noi, che siamo qui, e quindi qualche attributo ce l’abbiamo, intendiamo tracciare un percorso verso la crescita e lo sviluppo di possibili conoscenze. Ora, se non vi spiace vorrei iniziare la prima parte parte del workshop “dall’ospedale a domicilio” che mostra alcuni momenti della mia esperienza. Poi Gabriele continuerà con la seconda parte “esperienze dal territorio”.
Parte prima: “Dall’ospedale a domicilio” di Luciano Urbani
Questa è una ricerca che ho effettuato da solo a domicilio, durante gli anni 1992-93, oltre l'orario normale in corsia di Urologia. Cercherò di condensare in pochi minuti, sperando di mantenere la comprensione, la mia esperienza, che abbisognerebbe di molto più tempo. Sono partito con le conoscenze acquisite in Ospedale sulla prevenzione delle infezioni ospedaliere del C.D.C. di Atlanta, di M.L. Moro dell’Istituto Superiore di Sanità e di altri. Tutte cose corrette e precise, in corsia, ma problematiche da attuare a domicilio Alle numerose domande che mi sorgevano non ho trovato manuali o protocolli infermieristici di assistenza domiciliare specifica, almeno in Italia: quale metodo attuare a casa?; è corretto imporre un metodo di gestione che poi non viene mantenuto realmente per incapacità, intolleranza o rifiuto da parte di paziente e/o famiglia; il tipo dei presidi influisce sulla qualità della gestione?; il metodo di gestione a circuito chiuso se attuato anche a casa previene le infezioni urinarie? Antibiotico-terapia o antibiotico-profilassi previene o elimina l’insorgenza e la presenza di infezioni urinarie? quale farmaco usare e per quanto tempo (e le resistenze batteriche)?. quali sono le cause di alcuni disturbi urinari accusati da alcuni pazienti, quali tenesmo, perdita d’urina, ricorrente ostruzione del catetere? è possibile prevenirli o attenuarli?; Queste erano le domande
Perché bisognava pur rispondere ai problemi dei pazienti, che spesso mi contattavano telefonicamente, a cui il medico di base non dava giusta considerazione. Altrimenti, cosa ci andavo a fare a casa dei pazienti?
MATERIALI E METODI Per ogni visita compilavo una scheda per i dati amministrativi, del catetere e delle urine che poi raccoglievo in un archivio informatico (a casa mia). Durante la prima visita cercavo di inquadrare il paziente secondo:
Allora ipotizzavo un progetto di gestione del catetere rispondente alle condizioni riscontrate, l’esigenza del paziente e della famiglia. Ad ogni visita mensile prima di tutto effettuavo il prelievo per coltura, chimico e stick delle urine, e poi procedevo al controllo o alla sostituzione del catetere. Programmavo la visita che prevedeva il prelievo di urine al mattino e consegnavo i campioni d’urina dei pazienti di quel giorno (al massimo tre) al termine delle visite, al Laboratorio di Microbiologia dell’Ospedale.
Queste procedure le ho rodate nel 1991. E con il 1992 questo è divenuto il protocollo di assistenza e sorveglianza delle infezioni urinarie a domicilio
Nel complesso ho effettuato 382 visite domiciliari,
RISULTATI Alcuni dati: ecco la percentuale dei microrganismi rilevati nelle 102 urinocolture del 1992, 1 sola è risultata negativa (1,9%). Ma, sono validi questi risultati? Un indicatore per valutare la validità della raccolta colturale è il PAR test (potere antibiotico residuo nelle urine) che in questo caso è risultato positivo solo in 4 urinocolture su 102 pari al 3,9%.
Questi i microrganismi rilevati nel 1992
Questa la terapia antibiotica assunta, che è stata pari a 177 giorni su 3212 (5,5%).
Alla fine dopo due anni (1992-1993) di assistenza e monitoraggio ho raccolto l’esperienza in 35 prospetti comprensivi di
L’osservazione di questi dati evidenzia fra l’altro: la presenza costante di batteriuria nella totalità dei pazienti anche senza sintomatologia
l’impossibilità di “sterilizzare” le urine ecc
CONCLUSIONI
sarà sicuramente contaminato dopo 30 giorni;
Ora, un breve accenno al problema: “ph urine e calcolosi urinaria” La presenza nelle vie urinarie di microrganismi produttori di ureasi, quali il Proteus, Pseudomonas, Stafilococchi, Klebsielle, determina il formarsi di calcoli di fosfato ammonio magnesiaco. Questo enzima scinde l’urea in ammoniaca e anidride carbonica. L’ammoniaca si idrolizza poi ad ammonio aumentando così il pH attorno a 8-9. L’anidride carbonica si idrata ad acido carbonico e si dissocia poi in carbonato che precipita insieme al calcio come calcio carbonato. L’ammonio fa precipitare il fosfato e il magnesio nel triplo sale fosfato ammonio magnesiaco (struvite). La presenza di un corpo estraneo in vescica,quale il catetere vescicale, problemi neurologici, traumi, ictus, l'immobilità e le anormalità del bilancio del calcio e del magnesio nelle urine sembra contribuiscano all’infezione e alla tendenza a formare calcoli di struvite. Quindi ho applicato di routine il protocollo di sorveglianza del catetere ai pazienti a domicilio. Esso si basa fondamentalmente sull’uso sistematico del multistisck per l’esame estemporaneo dell’urina. Il dato che dovrà essere rilevato con attenzione è il pH che normalmente è di 5-7.
**************************************************** Protocollo sorveglianza del catetere Se viene riscontrato un valore superiore a pH 7 in un campione di urine fresche è opportuno effettuare un controllo ravvicinato. Se alla visita successiva il valore rientra nei limiti si effettueranno visite e controlli normali. Viceversa se alla visita successiva il valore del pH si conferma o adddirittura è in aumento è opportuno contattare il medico di base, che valuti la necessità di prescrivere un acidificante per le urine, quale ammonio cloruro per os (solitamente 500 mg per 3 volte al di o maggiore, secondo le indicazioni del medico e le condizioni del paziente). Se ai successivi controlli ravvicinati il valore è rientrato si ritorna, all’assistenza normale. Se invece, nonostante la terapia con acidificante, il valore si mantiene elevato si deve programmare un esame completo e colturale delle urine. I prelievi vanno effettuati preferibilmente al mattino e immediatamente recapitati, al Laboratorio di Microbiologia, specificando che si tratta di prelievo da catetere ed eventuale terapia antimicrobica in atto. I prelievi per l’esame colturale possono essere, eventualmente, conservati in frigorifero per non oltre 24 ore. I prelievi per l’esame completo vanno effettuati su un campione di urine fresche. Con i risultati contattare il medico curante (eventualmente l’urologo) per la prescrizione di eventuale terapia. Se dopo la terapia il valore del pH rientra si attua l’assistenza normale. Nell’eventualità che persista un valore alcalino elevato è opportuno che, in accordo con il medico di base, si contatti l’Urologia per un trattamento specialistico. Nell’attesa della definizione di un protocollo operativo per la prevenzione della calcolosi vescicale, in alcuni pazienti e solo in pazienti che hanno ripreso la minzione o comunque non presentavano ristagno vescicale, la sola rimozione del catetere ha dato risultati veramente efficaci per il ritorno delle urine nella norma.
******************************************************* E per finire: “l’obiettivo dell’infermiere dev’essere, soprattutto e comunque, l’uomo. Ed è all’uomo, quando è possibile, che l’infermiere deve rivolgersi per far emergere le potenzialità e le capacità di controllo e di manualità sul ”catetere”. Comunque per ulteriori informazioni vi invito visionare il mio sito web e a contattarmi.
BIBLIOGRAFIA "Dall'ospedale a domicilio"
Questo documento è presentato nel numero 5 (settembre-ottobre ’96) de “L’Infermiere” dove a piè di pagina è presentato l’abstrat del mio elaborato “Esperienze per una gestione qualificata del catetere vescicale a domicilio”. |