Servizio Sanitario Nazionale - Regione Veneto

               ulss 36 Terraferma Veneziana  (adesso ulss 12 Veneziana)

                    Presidio Ospedaliero: OSPEDALE DI MESTRE

                   Divisione di Urologia: Primario Dott. G. Viggiano

 

Bozza protocollo operativo

per l’assistenza al paziente con catetere vescicale a permanenza,

con particolare riferimento al controllo e monitoraggio delle infezioni urinarie (IVU),

ad uso degli Infermieri di Assistenza Domiciliare.

Gennaio 1994

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luciano.urbani@inferweb.net

 

 Autore: Luciano Urbani, I.P. Divisione di Urologia;

 

Ispiratore: Domenico Florian, Caposala Divisione di Urologia;

 

Riferimento: Rosanna Cervellin, Capo Servizi Sanitari Ausiliari ULSS 36;

 

Consulenza: Bucci Dott. Adriano, Aiuto Divisione di Urologia;

                    Cantori Dott.ssa Francesca, Aiuto Laboratorio Microbiologia;

Responsabile: Viggiano Dott. Giuseppe, Primario Divisione di Urologia;

 

Sommario:

 

Appendice:

Presentazione

L’esperienza di tre anni di assistenza infermieristica domiciliare ha evidenziato delle problematiche che, in mancanza di bibliografia attinente alla materia, mi hanno costretto, dapprima ad agire secondo i protocolli ospedalieri e poi a formulare un protocollo di "assistenza mirata al paziente cateterizzato", uno strumento che possa rispondere ad un’assistenza di massima qualità, in relazione alle possibilità economiche e scientifiche attuali.

L’obiettivo da raggiungere e il maggior benessere possibile del paziente (in relazione alle problematiche fisiche, psichiche, relazionali) e della famiglia, nei quali si deve instillare la fiducia e la consapevolezza di essere seguiti ed aiutati a superare disagi e problemi e a conoscere il pianeta "catetere". Infatti questa scarsa informazione può concorrere a generare problematiche, ansie e comportamenti scorretti che possono indurre a rivolgersi alle strutture ospedaliere (Pronto Soccorso o ricoveri impropri).

Peraltro la gestione del catetere, non va disgiunta dalla patologia principale e di quelle secondarie (ad esempio una patologia neoplastica spesso nello stadio terminale, es. ipertrofia prostatica benigna in paziente inoperabile) II paziente va visto nella sua totalità e oltre all’aspetto fisico bisogna considerare quello psichico e relazionale, perché il catetere e un "caneto", che scombina la maggior parte delle volte la vita sociale.

Per l’infermiere tale assistenza, svolta in orario straordinario, comporta sicuramente un impegno notevole, non senza disagi e problemi. E’ indubbio pero, che questa attività è un’occasione unica per acquisire conoscenze, affinare la professionalità ed aumentare, in modo particolare, il bagaglio di esperienze sul piano umano. Un altro aspetto da considerare e la raccolta dati e la possibile elaborazione: visite, cambi catetere, urinocolture, antibioticoterapia, ore di assistenza, ecc., sono dei parametri indispensabili per valutare la qualità dell’assistenza erogata e a fornire un rapporto costo-beneficio utile per il futuro, che si preannuncia alquanto oscuro, dal punto di vista economico.

 

   

Premessa

II circuito chiuso si è dimostrato nella realtà ospedaliera un valido mezzo per ridurre le infezioni (vedi bibliografia). Questo non lo posso affermare per quello che riguarda il paziente a domicilio, visto che non c’è alcuna bibliografia in merito e il monitoraggio da me attuato non sembra presenti dati di sicura interpretazione a causa delle notevoli variabili legate a:
    • paziente (età, patologia, autosufficienza, ecc.);
    • famiglia (disponibilità, cultura, abitazione, ecc.);
    • la metodologia di gestione del catetere usata prima di venire a contatto con I’ Assistenza Domiciliare;
    • circuito (chiuso - aperto); - catetere (lattice - silicone);
    • uso del tappo;
    • antibiotico-terapia e/o profilassi sistematica e/o non mirata.

 

 

Obiettivo: MIGLIORE ASSISTENZA E CONTROLLO INFEZIONE

 

Determinante è la qualità di "gestione del catetere" da parte del paziente e della famiglia per il controllo delle infezioni (schema modalità gestione in appendice) e dell’accettazione del presidio.

Ed è attraverso la "gestione del catetere", che l’opera dell’infermiere può contribuire ad ottenere risultati soddisfacenti, con l’educazione a comportamenti corretti e mirati alle condizioni fisiche, psichiche e sociali del paziente e allo habitat familiare.

L’obiettivo dell’infermiere dev’essere, soprattutto e comunque, l’uomo.

Ed e all’uomo, quando e possibile, che l’infermiere deve rivolgersi per far emergere le potenzialità e le capacita di controllo e di manualità sul catetere.

 

 

 

Modello operativo RlFERIMENTI

Operatori

    • infermiere
    • famiglia
    • urologo
    • medico di base
    • microbiologo

L’interazione tra queste figure, per essere efficace, deve essere corretta e continua nel tempo.

 

 

Strumenti

    • scheda infermieristica urologica
    • scheda visita domiciliare
    • griglia di verifica bisogni/qualità assistenza

eventuale

    • archivio computerizzato per gestione e valutazione dei dati

 

Servizi

    • laboratorio microbiologia e analisi
    • centro di sterilizzazione
    • farmacia interna 
    • magazzino generale

 

 

Modalità

prima visita
    • rilevazione ed elaborazione dati su paziente e famiglia da inserire nelle schede domiciliare e visita

 

    • informazioni utili all’assistito e ai conviventi su:
      • gestione catetere (educazione sanitaria);
      • sintomatologia (non sempre serve andare in ospedale)
      • modalità di assistenza (n. telefono, ecc.)
      • eventuali pratiche burocratiche

 

    • controllo catetere (pervietà, corretto posizionamento, ch, tipo, scadenza, ecc.)
    • controllo urine: stick ed eventuale esame chimico e colturale (se possibile)

programmazione visite

    • le visite che prevedono il prelievo per esame colturale e chimico vanno programmate di mattina, al fine di ottenere esami attendibili ed omogenei, in quanto i campioni d’urina appena portati in laboratorio, vengono subito avviati alle procedure di analisi, evitando cosi possibili alterazioni.

 

    • comunicare, qualche giorno prima, la data prevista, all’assistito o ai familiari chiedendo di chiudere (come spiegato durante la prima visita) il flusso urinario

 

 

ogni visita successiva ( una volta al mese)

    • prelievo per coltura, chimico e stick (prima del cambio catetere) con modalità corretta;

 

    • cambio catetere in presenza del medico (secondo le ultime disposizioni del Responsabile Settore Età Adulta) (lattice ogni mese) (silicone ogni 2 mesi)
      • lavanda vescicale di pulizia (se necessario)
      • educazione sanitaria
      • compilazione scheda visita
      • portare le urine in laboratorio, nel caso la famiglia non sia in grado di effettuare il trasporto, con impegnativa del medico;

 

referto esami

    • trascrivere i dati sulla scheda visita relativa e farli visionare all’urologo, – fare copia e allegarla alla scheda, - consegnare gli originali all’utente alla prossima visita;

in presenza di sintomi

    • interpellare I’urologo o il medico curante che consultando gli ultimi esami urine indicherà l'opportuna terapia;

chiamata per "urgenze"

    • a volte un paziente può aver necessità di controllo urgente della pervietà o posizione del catetere o del cambio dello stesso, in questi casi "urologici" I’opera dell’infermiere, solamente su richiesta e presenza del medico (secondo le ultime disposizioni del Responsabile Settore Età Adulta) durante le ore diurne, può risolvere un disagio notevole per il paziente e la famiglia e contemporaneamente non impegnare servizi, uomini e mezzi del Servizio Sanitario;

 

più visite durante il mese

    • la situazione di alcuni pazienti può richiedere il controllo del catetere, eventuali lavaggi o il cambio catetere più spesso, per cui, su indicazione medica, si programmeranno, rispetto anche la propria disponibilità, le visite necessarie alla migliore assistenza possibile; – e indispensabile almeno una visita settimanale ai pazienti con ureterocutaneostomia non autosufficienti e ai pazienti con catetere per ematuria affetti da neoplasia vescicale o prostatica;

 

 

griglia di verifica bisogni/assistenza

    • compilazione mensile per ciascun paziente dei parametri dei bisogni/qualità dell’assistenza;

a fine anno o alla fine dell’assistenza consegnare tale prospetto per le valutazioni;

 

 

contatti telefonici

    • è opportuno una o due volte durante il mese chiamare

il paziente o i familiari per avere notizie sull’andamento della situazione e nel contempo ribadire la propria "presenza" e l'interessamento per l’assistito.

 

 

incontri con I’urologo è necessario programmare un incontro con l’urologo:

    • una volta al mese, per valutare la situazione dei pazienti, per esporre problemi o indicazioni e per l’aggiornamento;
    • ogni qualvolta sia necessario.

 

Conclusioni

Al termine di questa mia indicazione al "prendersi cura" dei pazienti con catetere a domicilio, intendo esprimere il desiderio perché venga finalmente risolto il problema della presenza del medico durante il cateterismo (secondo le ultime disposizioni del Responsabile del Settore Età Adulta prot. n.93/40618 del 18.10.93), ostacolo e deterrente alla continuazione della assistenza, di questa modalità di assistenza, soprattutto per gli Infermieri di Urologia.

Quindi il dilemma e se continuare a cambiare cateteri e diventare fuorilegge, perché il medico di base non si presenta, oppure lasciare il paziente al suo destino.

Credo sia interesse per la Sanità e quindi per la Collettività di rimuovere od aggirare i problemi, che ostacolano I’attuarsi di un’assistenza affidabile ed economica, e quindi di approfittare della disponibilità, oltre l’orario normale di lavoro, di persone, "non missionari", che offrono la loro esperienza professionale e una parte del loro tempo-vita alla società.

D’altra parte questa e un’assistenza particolare in cui la professionalità specifica gioca un ruolo importante.

Quindi, rassicurati ed assicurati con copertura legale, potremo continuare a svolgere questo compito che può anche assumere valenza di sorveglianza urologica. Come suggerisce il caso di un paziente, che mi ha confidato di avere spesso erezioni dolorose, per la presenza del catetere (il paziente ha 86 anni), posizionato per ipertrofia prostatica benigna un anno prima.

II dott. Bucci, interpellato, chiese di visitarlo per rivalutare il paziente. Alla visita, con il riscontro rettale si è posto diagnosi di neoplasia prostatica, confermata da ulteriori indagini. Quindi al paziente e stato prescritto il trattamento ormonale specifico con remissione delle erezioni ed attenuazione dei disturbi locali.

La popolazione dell’ULSS 36 avrebbe quindi un riferimento assistenziale specifico a domicilio, con notevoli risvolti positivi.

Resto comunque a disposizione per ulteriori approfondimenti (esistono relazioni di tre anni di attività e casi di oltre 30 pazienti con elaborazioni statistiche) e ringrazio per il tempo dedicatomi.

Mestre, gennaio 1994.

 

 

  luciano.urbani@inferweb.net

 

APPENDICE:

Modalità prelievo urine per esami

Materiale per il cateterismo a domicilio

Protocollo per paziente e famiglia

Modalità di gestione del catetere a domicilio

Scheda infermieristica urologica domiciliare

Scheda visita domiciliare

Griglia verifica bisogni/qualità assistenza

 

 

Prelievo urine per esami

Per ottenere dati omogenei, affidabili e veritieri, quindi con validità scientifica, per ogni prelievo si dovrà applicare la seguente procedura:

modalità

    • programmare la visita al mattino;
    • la sacca o il catetere deve essere tenuto chiuso per almeno un'ora prima del prelievo (a seconda della patologia urologica);
    • preparare siringa da 30 ml ed ago g20 sterili;
    • preparare aperti i contenitori
    • detergere con garza sterile imbevuta di disinfettante (povidone iodio) a seconda della modalità di gestione:
      • dispositivo in gomma per il prelievo dal tubo di raccordo (sacca a circuito chiuso completa)
      • la parte prossimale del tubo di raccordo (sacca a circuito aperto o chiuso non completa)
      • la parte terminale del catetere;
    • bucare con l'ago ed aspirare l'urina in siringa;
    • introdurre l'urina nei contenitori (prima quello sterile) e chiuderli;
    • immergere una striscia reattiva nell'urina;
    • leggere i valori (pH, emazie, leucociti, ecc.) e trascriverli nella scheda visita;

 

 

nel caso il paziente usi il tappo e non sia necessario cambiare il catetere:

 

    • si pinza il catetere;
    • si toglie il tappo e si disinfetta la parte terminale del catetere;
    • si lascia uscire un po' di urina;
    • si raccoglie la seconda urina asetticamente;
    • si inserisce un tappo nuovo.

 

A questo punto i campioni d'urina vanno portati al più presto in laboratorio.

 

luciano.urbani@inferweb.net

Materiale per il cateterismo a domicilio

 

Consigliare alla famiglia di procurarsi solo queste cose:
              1. salvaletto
              2. padella;
              3. flacone di povidone iodio soluzione.

 

Il materiale da utilizzare è il seguente:

    • catetere in lattice o silicone;
    • sacca sterile per urina;
    • tappi monouso o con valvola
    • pinza stringitubo;
    • kit di base (telini e garze sterili);
    • guanti in lattice;
    • guanti in lattice sterili;
    • fisiologica sterile (per lavaggio);
    • fisiologica per palloncino;
    • lubrificante sterile;
    • siringa sterile 10 ml;
    • siringa sterile 30 ml con ago (per prelievo);
    • schizzettone sterile per lavande;
    • stick;
    • vasetti per coltura ed esame completo urine.

 

 

 

 

                       

Protocollo per paziente e famiglia

Il paziente e la famiglia dovranno osservare attentamente queste indicazioni al fine di prevenire eventuali complicanze:

 

 

AMBIENTE
    • dovrà essere pulito ed aerato;

 

 

ALIMENTI

    • dieta equilibrata ed adeguata all'età e alla patologia;

LIQUIDI
    • assumere liquidi (acqua, tè, ecc.) per uno/due litri durante tutto il giorno (salvo controindicazioni);

 

ALVO
    • liberare l'alvo almeno ogni due giorni con l'ausilio di lassativi e/o perette (eventualmente assumere un cucchiaio di olio di vaselina mattina e sera), se non ci sono controindicazioni del medico di base;

               

 

IGIENE

    • il paziente deve lavarsi (doccia o bagno) anche con il catetere;
    • i genitali e anche il catetere vanno lavati con acqua e sapone quotidianamente e comunque ogni volta sia necessario;

 

MEATO

    • una modica fuoriuscita di secrezione dal meato uretrale (l'apertura dove entra il catetere) è normale e risponde alla naturale irritazione dell'uretra alla presenza del catetere

SACCA
    • evitare che la sacca sia posta al disopra del catetere (per evitare che l'urina refluisca, ritorni, in vescica);

 
    • evitare di sconnettere (staccare) la sacca del catetere, e qualora fosse inevitabile farlo, eseguire la manovra muniti di guanti evitando di contaminare i punti di raccordo;

 

 

    • controllare che il tubo di raccordo non presenti strozzature o sia intasato, nel caso aggiustare o sostituire la sacca;

 

    • sostituire la sacca sterile dopo circa dieci giorni (dipende dal tipo di sacca) e comunque ogni volta sia necessario (eventuale rottura o presenza di residui,

 

               

              TAPPO

    • in caso di uso del tappo, fare attenzione alla sua rimozione, per defluire (scaricare) l'urina, di non contaminare le parti di connessione (punti di inserimento) del tappo e del catetere;

 

 

 

                 TENESMO

    • la temporanea presenza di stimolo ad urinare e a volte a defecare è dovuta alla scarsa tolleranza individuale al catetere, comunque controllare che il raccordo non sia strozzato od ostruito;

 

 

                  TRAUMI

    • vuotare spesso la sacca riduce il peso e la possibilità di trazioni;

 

 

    • fare attenzione nei movimenti di non strattonare il catetere per evitare traumi all'uretra;

 

 

    • eventualmente fissare il tubo di raccordo con un cerotto alla gamba;

 

 

    • in caso di fuoriuscita del catetere avvertire il medico curante che autorizzi l'intervento dell'infermiere (secondo le ultime disposizioni del Responsabile Settore Età Adulta);

 

 

    • la modica fuoriuscita di sangue dall'uretra non è grave, è sufficiente applicare del ghiaccio localmente;

 

 

    • in caso di emorragia imponente o inarrestabile consultare il medico o presentarsi al Pronto Soccorso.

                       

  luciano.urbani@inferweb.net

Modalità di gestione del catetere a domicilio

 

 

 

 

   

scheda infermieristica

 

 

scheda visita

 

 

 

scheda griglia di verifica dei bisogni

luciano.urbani@inferweb.net