• Sommario                                                                    

  • Introduzione

  • La gestione del catetere:premessa

  • I dati

  • Evidenze

  • Considerazioni

  • Modalità di gestione

  • Obiettivi

  • Motivo del catetere:incontinenza, ritenzione, ematuria

  • Durata del mantenimento del catetere:provvisorio, permanente

  • Strumenti:osservazione, esperienza, rilievi urine

  • Indicazioni

  • Complicanze: ostruzione, dislocazione, fuoriuscita.

  • Incidenti "procurati": - trazione o strappo del catetere

  • - danneggiamento (es.taglio)

  • - decubiti sul meato e sull’ uretra

  • Disturbi soggettivi: tenesmo, bruciore, dolore.

  • Disturbi oggettivi:"si bagna", urine torbide, febbre, ematuria.

  • Infezioni e catetere

  • Due esempi

  • Protocollo sorveglianza catetere

  • Calcolosi vescicale e catetere:soluzioni possibili ?

  • Conclusioni

  • Bibliografia

   

   

Fino ad oggi sembra non ci siano ancora documentazioni o pubblicazioni, perlomeno nel nostro paese, sulla metodologia di assistenza infermieristica a domicilio specifica per il problema "catetere".

Come operatore di assistenza urologica domiciliare, mi sono trovato di fronte alle esigenze e problematiche di pazienti domiciliari non deambulanti controllati mensilmente, quindi ho cercato, grazie alla mia seppur minima esperienza e ad una buona dose di impegno, umiltà e costanza, di "comprendere" e "gestire" tale assistenza.

Le note che seguono vogliono essere una presentazione del percorso, delle rilevazioni, dei quesiti, dei problemi incontrati.

Anche se questa esperienza non può pretendere il crisma di "ricerca", lo spirito, la volontà, la tensione ne hanno però abbozzate le caratteristiche.

Non è stato sempre possibile erogare un servizio continuato all'utente a domicilio.

Indispensabile è stato l'apporto di tutti i miei colleghi del Reparto di Urologia per la disponibilità, la cortesia, la professionalità nel rispondere alle chiamate telefoniche degli utenti, ascoltando, consigliando ed infine indicando le attivazioni opportune al caso.

Inoltre, nelle ore notturne e festive, grande importanza hanno avuto i colleghi del "118", risolvendo o accomodando situazioni improvvise ed impreviste.

Pure i colleghi dei distretti, in quanto presenti a domicilio di alcuni utenti più volte alla settimana per cure diverse, hanno svolto un compito di controllo e prevenzione di eventuali inconvenienti (ostruzioni, dislocazioni). Mi sono chiesto se tali inconvenienti possano essere evitati o almeno prevenuti. Ed è proprio la "prevenzione" che ho inteso attuare, cercando di comprendere ed identificare i fattori che concorrono al disagio "mal di catetere" che alcuni utenti soprattutto allettati presentano.

In questo tempo, dove ruoli e funzioni spesso si intersecano e si confondono, un obiettivo deve essere inseguito: l'uomo, la persona che abbisogna della nostra cura ed attenzione.

Per cui nel prendersi cura di ciascun paziente, vedendo che spesso cose piccole, all'inizio trascurabili per il medico curante, gli producono disagi notevoli e rendono la vita più spiacevole fino ad esprimersi in emergenze gravide di sofferenza, nondimeno costose per la collettività, emerge indifferibile l'esigenza di affrontare il problema codificando "il malessere" per quanto riguarda il riconoscimento e un adeguato trattamento.

Quindi prevenire significa rilevare e riconoscere prima che si manifestino i sintomi, i segni premonitori, le situazioni a rischio.

L’intento è di formulare una guida e fornire un metodo, per acquisire la capacità di rendere utente e famiglia in grado di gestirsi autonomamente e di mantenere un benessere e una qualità di vita migliore possibile.

Al primo momento può sembrare un obiettivo ambizioso, in quanto nella sua realizzazione si potranno incontrare difficoltà notevoli ed impreviste, a causa di innumerevoli variabili legate ad ambiente, utente, famiglia, infermiere stesso, medico, ecc..

Sicuramente numerosi operatori avranno già notevole esperienza di attività a domicilio, così come avranno già partecipato a Corsi sulle Infezioni Ospedaliere.

Nondimeno credo che la specificità dell'assistenza al paziente con catetere richieda un'attenzione particolare e alcune precisazioni preliminari.

Questo protocollo nasce partendo da una sperimentazione sul campo, da me effettuata negli anni scorsi, supportata da diversa bibliografia.

Determinanti sono state le indicazioni del dott. Bucci, Urologo, e i contributi della dott.ssa Cantori, Microbiologo.

Importante è stato il sostegno del Primario, dott.Viggiano, del prof. Forte, ex Coordinatore Sanitario, della Sig.ra Cervellin, C.S.S.A e di Domenico Florian, Caposala.

Dopo questo doveroso riconoscimento, vado ad esporre il percorso effettuato.

Il 1991 è stato un anno propedeutico.

Ho iniziato con pochi pazienti dai quali ho evidenziato e raccolto dati utili alla codificazione per una razionale ed ottimale archiviazione informatica sulla gestione e sulle caratteristiche e valori delle urine.

Nel 1992 e nel 1993 ho seguito un totale di 35 pazienti a cui ho eseguito il prelievo (con standard codificato) di urina ad ogni mese per stick estemporaneo ed esami di laboratorio (chimico e colturale).₍₅₎

I dati raccolti opportunamente elaborati sono rappresentati in sintesi in 35 prospetti (17 per il 1992 e 18 per il 1993) da cui emerge:

1) la presenza costante di batteriuria su valori di 10⁷ e nella maggior parte con assenza di sintomatologia per IVU;

2) l'indipendenza della batteriuria dal tipo di gestione in uso (circuito aperto o chiuso);

3) la documentazione del turn-over dei microrganismi nelle urine durante il periodo osservato;

4) la presenza di diversi ceppi batterici contemporaneamente (fino a 4 specie);

5) la presenza di sintomatologia per IVU correlata ad un aumento del pH.

I dati inoltre suggeriscono:

a) i rilievi effettuati sui campioni di urine con lo stick concordano con i rilievi effettuati in laboratorio con leggera discrepanza che non inficia l'attendibilità dell'esame;

c) l'assenza di sintomatologia nonostante non sia stata attuata alcuna profilassi antibiotica;

d) l'impossibilità di sterilizzare le urine ad un portatore di catetere;

Non c'è un metodo che vada bene per tutti.

Il tipo di gestione va personalizzato, provato e alla luce dei risultati, confermato o cambiato.

Infatti ogni metodo presenta dei punti deboli o dei disagi che solo con la capacità, la disponibilità e le condizioni di utente e famiglia possono essere sufficientemente superati.

Il nostro compito è quello di osservare, vagliare ed indicare, non senza una buona dose di comprensione e disposizione all'ascolto, la via migliore per rendere il più vivibile possibile la quotidianità di utente e famiglia.

Instaurare un clima di fiducia e serenità.

Applicare una gestione personalizzata ai bisogni.

Verificare la necessità del catetere (coinvolgendo il medico di base e/o l’urologo).

L’obiettivo dev’essere, soprattutto e comunque l’uomo.

Ed è all’uomo, quando è possibile, che l’infermiere deve rivolgersi per far emergere le potenzialità e le capacità di controllo e di manualità sul catetere.

Innanzitutto è utile sapere il motivo che ha determinato il cateterismo per considerare la possibilità eventuale di rimozione del presidio.

Il paziente avrà necessità diverse a seconda della patologia che ha determinato il posizionamento del catetere.

In un paziente incontinente in presenza di grave sintomatologia per infezione e frequente ostruzione del catetere, è sempre opportuno, considerando i costi e benefici, vagliare la possibilità di rimozione del presidio raccogliendo le urine mediante un condom o pannolone.

Nel caso di un paziente con ritenzione, a cui sia precluso l’intervento risolutore, non deve essere esclusa la possibilità di un eventuale prova di rimozione accordata con il medico curante e/o l’urologo.

Un paziente con ematuria per tumore della vescica o della prostata dovrà essere impostato e seguito attentamente affinché il catetere non si ostruisca da coaguli con conseguente distensione della vescica e inevitabile ulteriore sanguinamento.

Tale paziente è difficile da assistere e da codificare in un protocollo ("normalizzare") per l’imprevedibilità degli episodi di ematuria legati allo stadio e all’evoluzione della malattia.

Comunque una visita alla settimana per il lavaggio vescicale con asportazione dei coaguli sedimentati in vescica può assicurare (salvo imprevisti) una vivibilità abbastanza tranquilla.

Se l’habitat e capacità e disponibilità del paziente e dei familiari lo permettono può essere prevista l’istruzione all’uso del lavaggio intermittente mediante la terza via del catetere (in casi particolari anche con siringone) per risolvere le urgenze (ostruzione da pochi frustoli o coaguli).

Alcune volte il catetere viene inserito per breve tempo per motivi diagnostici (controllo diuresi) e terapeutici (recupero di distensione vescicale) prevedendo già la rimozione o il ricovero.

Quali sono gli strumenti che abbiamo a disposizione per controllare e valutare l'attuazione ed il mantenimento di una buona ed efficace gestione del catetere?

Essi sono essenzialmente:

1) l'osservazione:

- rilevare e fissare dati oggettivi sulla situazione e sulla gestione del catetere:

2) l'esperienza: - maggiore è e più capacità si avrà nel discriminare e risolvere i problemi assistenziali;

3) i rilievi delle urine: - visivo;

                                                - olfattivo;

                                                - multistick

                                                - esame chimico e microscopico

                                                - esame colturale con ccb e abg

La presenza di urine torbide, frequente nei pazienti allettati, con la contemporanea presenza di sedimenti deve allertarci e consigliarci ad attuare controlli frequenti ed eventuali provvedimenti.

Avvertire odore di ammoniaca dalle urine suggerisce la presenza di microrganismi che metabolizzano l’urea.

Un esame essenziale e di poco costo ancorché affidabile è il MULTISTICK, una striscia reattiva da immergere in un campione di urine fresche.

Da questa prova si ottengono dati sulla presenza di leucociti, emazie, proteine, glucosio, chetoni, urobilinogeno (una forte presenza può essere scambiata dal paziente e famiglia per ematuria), ma soprattutto sul valore del pH.

La determinazione del pH urinario è necessaria nella gestione e trattamento sia delle infezioni che delle calcolosi urinarie. ₍₁₎

La presenza di urine alcaline (pH oltre 7,5) suggerisce una infezione con un organismo che metabolizza l'urea come il Proteus Mirabilis. ₍₁₎

Altri ceppi di Klebsielle, Pseudomonas, Providencia, Stafilococchi e Coli possono anche produrre ureasi e generare urine alcaline. ₍₁₎

Le infezioni urinarie devono essere documentate mediante un'urinocoltura con successiva identificazione dei batteri causali. ₍₂₎

Per una terapia adatta, deve essere determinata la sensibilità di questi organismi a diversi farmaci con tecniche ben codificate. ₍₂₎

La visita a domicilio ci permette di dare a paziente e famiglia:

- consigli su pulizia dell’ambiente, dieta, liquidi, alvo, igiene personale;

- informazioni sul funzionamento del catetere;

- avvertenze e controlli nelle emergenze.

Nella vita quotidiana il paziente può incorrere durante manovre o movimenti dovuti a scarsa attenzione a dislocazioni o fuoriuscita del catetere dalla sua sede.

Tali situazioni determinano, a seconda della violenza e della situazione locale del paziente, disturbi variamente gravi con emissione d’urina o sangue attraverso l’uretra, fino alla completa ritenzione vescicale per ostruzione (a causa del catetere dislocato o per la formazione di coaguli) o per l’assenza del catetere fuoriuscito.

Comunque in presenza di irregolare funzionamento vanno controllate le seguenti eventualità :

- inquinamento del catetere, dei raccordi e delle sacche.

Il catetere deve essere comunque controllato almeno una volta al mese.

Spesso si può riscontrare che la quantità del liquido del palloncino autostatico (soluzione fisiologica) è ridotta di 2-4 ml. Se non si provvede a ripristinare la giusta quantità, nel tempo può verificarsi la fuoriuscita del catetere. A volte la quantità può aumentare con la possibilità di rottura del palloncino. La causa sembra essere la variabile permeabilità della membrana del palloncino del catetere (disattenzione o difetto durante la produzione industriale?).

A seconda delle condizioni del paziente possono verificarsi incidenti più o meno gravi ed instaurarsi situazioni disastrose.

Il paziente confuso può strapparsi il catetere con provvisorio danno all’uretra.

Qualora però gli episodi si ripetano il danno può divenire permanente con successiva difficoltosa o impossibile cateterizzazione, evenienza problematica per un paziente con ritenzione cronica d’urina.

Può verificarsi che un paziente pur di liberarsi del catetere lo tagli con una forbice o altro arnese disponibile.

Importante è sincerarsi che il pezzo prossimale sia fuoriuscito dall’uretra e non sia stato sequestrato in vescica (situazione che necessita di un indifferibile intervento endoscopico per la rimozione del corpo estraneo).

Una particolare evenienza è il decubito del catetere sul meato e sull’uretra.

L’inconveniente può essere di lieve entità e completamente reversibile.

In alcuni casi però, in cui sia presente malnutrizione e/o problemi vascolari e/o comportamenti scorretti che persistono nel tempo, il danno può assumere aspetti irreversibili, decubito con apertura del meato o di tutta l’uretra (fino al pube o allo scroto).

Alcuni suggerimenti preventivi:

- evitare il posizionamento di cateteri più grossi del necessario;

- evitare trazioni o pressioni sul catetere;

- ridurre il peso della sacca vuotandola spesso;

- garantire una appropriata pulizia quotidiana del meato e genitali (compreso il catetere);

- correggere l’eventuale malnutrizione e/o problema di perfusione.

Spesso, soprattutto nei primi tempi, la presenza del catetere può dare sensazioni di fastidio, spasmi vescicali, senso di pesantezza, il desiderio di mingere o defecare.

Il paziente può accusare bruciori o addirittura dolore soprattutto alla punta del pene.

Si può avere una modica secrezione di muco causata dalla irritazione dell'uretra per movimenti, trazioni e decubito del catetere.

Tutta questo corteo di sintomi rappresenta la reazione dell'organismo ad una presenza estranea e dev'essere ben differenziata da un'eventuale dislocazione, ostruzione con conseguente ritenzione vescicale o ad una infezione uretrale.

Tale sintomatologia può benissimo venire lenita evitando movimenti e trazioni del catetere, con un'adeguata igiene, un regolare svuotamento intestinale e l'eventuale somministrazione di un antinfiammatorio per via rettale (su ordine medico).

Questa via di somministrazione è preferibile perché si ottiene un buon risultato grazie ad un assorbimento più diretto del farmaco per mezzo delle vene emorroidarie evitando il passaggio nel fegato (dove verrà metabolizzato nei cicli successivi).

Altra condizione particolarmente favorevole a questa via di somministrazione sembra sia la dilatazione dello sfintere anale con conseguente stimolazione delle terminazioni nervose che, per arco riflesso a livello sacrale, porta ad un rilassamento della muscolatura dello sfintere uretrale (innervazione comune). ₍₃₎

La richiesta di visitare il paziente perché continua a bagnare il letto emettendo urine attraverso l'uretra deve indurre a controllare il catetere e il sistema di raccolta.

Nella eventualità che il paziente presenti anche febbre, soprattutto con brivido, è molto probabile che tutto ciò sia significativo per un'infezione urinaria.

Qualunque sia il sistema di drenaggio, il catetere esercita una serie di effetti favorenti l’instaurarsi di un’infezione:

un paziente sarà sicuramente contaminato:

Gli effetti che favoriscono l'infezione si possono riassumere come indicato da F. De Lalla ₍₄₎:

Nei portatori di catetere la batteriuria è spesso polimicrobica, potendosi isolare da 2 a 4 specie microbiche diverse. ₍₄₎

In questi pazienti il "turnover" dei microrganismi è elevato con isolamento di nuove specie ogni due settimane circa. Nella maggioranza dei casi tale batteriuria è asintomatica. ₍₄₎

Tali aspetti si possono effettivamente verificare nei prospetti finali del monitoraggio da me attuato nel 1992 e nel 1993 ( 35 prospetti acclusi).

L'IVU del portatore di catetere rappresenta una delle più frequenti infezioni associate a presenza di un corpo estraneo. ₍₄₎

La presenza del catetere rende problematico il trattamento: l' eradicazione del patogeno è difficile e le recidive numerosi. ₍₄₎

La presenza di una calcolosi urinaria infetta agisce come fonte per infezioni urinarie continue. ₍₂₎

La presenza di un corpo estraneo nel tratto urinario e una vescica neurologica associata a trauma, ictus e condizioni simili sembra contribuiscono all'infezione e alla tendenza a formare calcoli di fosfato ammonio magnesiaco. ₍₂₎

Nei pazienti con vescica neurologica, l'immobilità e le anormalità del bilancio del calcio e del magnesio nelle urine probabilmente sono in grado di contribuire alla formazione di calcoli. ₍₂₎

La causa più probabile è rappresentata dall'infezione urinaria. Questa conduce ad una alcalinizzazione persistente delle urine che determina una supersaturazione urinaria con fosfato ammonio magnesiaco. ₍₂₎

Qualora sia presente un catetere, esso stesso è in grado di agire da nucleo per la formazione e la crescita del calcolo di struvite. ₍₂₎

E' possibile, pure il formarsi di calcoli su corpi estranei quali fili di sutura o cateteri oppure oggetti introdotti all'interno della vescica attraverso l'uretra. ₍₂₎

I fosfati di calcio si formano a pH di 6,6 o più alto, mentre i fosfati di magnesio e ammonio precipitano a pH di 7,2 o più alto. ₍₁₎

Un ambiente con pH urinario costantemente superiore a 7,2 viene raggiunto in conseguenza di concentrazioni di magnesio, ammonio e fosfato urinari in pazienti infetti ad una temperatura di circa 37°. ₍₂₎

Questa è la condizione ideale per la crescita dei cristalli di struvite.

Due esempi    

Comincio con l’esposizione di un caso semplice da assistere.

Il sig. V. Luigi di anni 82, a cui è stato inserito il catetere per ipertrofia prostatica inoperabile perché affetto da enfisema polmonare, stenosi carotidea bilaterale e miocardiosclerosi.

Dopo un paio di mesi dalla prima visita di gennaio ‘94, ho applicato una valvola cateterica in sostituzione del comune tappo.

Alle prime due colture iniziali, da cui il medico di base ha prescritto una terapia antimicrobica sempre in gennaio ‘94, è seguito un periodo di assenza di disturbi e di miglioramento della qualità di vita del paziente (il paziente si sente sicuro, non si bagna più le dita per urinare, non ha più il terrore di bagnare letto o indumenti a causa del tappo che si sfila).

Fra settembre ed ottobre ‘94 ho rilevato un innalzamento del pH fino ad 8 subito corretto con dell’ammonio cloruro per os (su prescrizione del medico di base).

Già a novembre il pH era ritornato al valore di 5,5.

Da allora fino a settembre ‘95 il valore del pH è rimasto costantemente su quel valore.

Un bel caso, esemplare!

Di seguito si possono osservare le tabelle e relativi grafici rispettivamente per l’anno 1994 e 1995 del sig. V. Luigi.

Ben altra situazione è rappresentata dal sig. S. Ide di anni 91.

Dimesso dall’ospedale il 28 febbraio ‘95 con diagnosi di "emiplegia destra con afasia, encefalopatia vascolare, catetere a dimora".

Il paziente viene assiduamente ed amorevolmente assistito dalla nuora.

In un primo tempo viene seguito da operatori de Distretto ed ospedalieri per alcune piaghe da decubito che si sono risolte egregiamente.

Nella mia prima visita, il 15 marzo, provvedo a sostituire il catetere e a consigliare comportamenti e indicazioni alla gestione del catetere.

Il paziente beve e mangia pochissimo per una difficoltosa deglutizione, esito della malattia, (la nuora somministra i liquidi lentamente con un siringone a cui seguono numerosi colpi di tosse).

Già dopo un paio di settimane, alla richiesta di visita perché il paziente presenta disturbi e si bagna, rilevo un innalzamento del pH che nonostante la terapia con ammonio cloruro e antimicrobici (monuril) rimane costante sui valori di 8-9.

Quindi iniziano i cambi catetere d’urgenza a causa di frequenti occlusioni per la presenza di sedimenti e conglomerati litisiaci.

La coltura effettuata in data 9 giugno evidenzia una conta colonie di 10⁷ isolando Pseudomonas Aeruginosa sensibile particolarmente alla ciprofloxacina, che Il medico di base per la difficoltà di somministrazione sostituisce con tobramicina im.

L’abbassamento del pH è lievissimo rimanendo sul valore di 7,5.

Nel frattempo i cambi catetere si susseguono con un progressivo aumento della misura del catetere fino a ch 24 a tre vie.

Gli Infermieri del SUEM (118) sono dovuti intervenire in totale per 3 volte, cambiando il catetere per ostruzione evitando altresì al paziente il disagio del trasporto in sede ospedaliera.

Febbri settiche per ivu e affezioni polmonari imperversano così come le somministrazioni di antimicrobici mentre il pH ritorna ai valori di 8-9.

Esasperato per il continuo ostruirsi del catetere applico, istruendo i familiari che dimostrano una estrema collaborazione, un circuito per il lavaggio vescicale da effettuare minimo per tre volte al di e al bisogno.

Una seconda coltura isola il Proteus Mirabilis a cui fa seguito una nutrita somministrazione di antimicrobici orali (sciroppi) contemporaneamente ad ammonio cloruro.

Tutto ciò senza esito per cui d’accordo con il medico di base e i famigliari il 25 agosto ‘95 provvedo a rimuovere il catetere applicando un condom, sperando che il paziente sia incontinente.

Le prove di ristagno vescicale del 26 agosto e 1° settembre hanno evidenziato che il paziente elimina completamente l’urina confermando l’incontinenza.

Il 1° settembre il pH urinario era di 6.

Attualmente mi riferiscono che il paziente presenta urine limpide, non odorose, e le eventuali occasioni febbrili sono legate all’apparato polmonare.

Di seguito si possono osservare le tabelle e relativi grafici rispettivamente per l’anno 1995 del sig. S. Ide.

Alla luce di quanto esposto intendo proporre l’applicazione di routine del protocollo di sorveglianza del catetere ai pazienti a domicilio.

Esso si basa fondamentalmente nell’uso sistematico ad ogni visita al paziente con catetere del multistisck per l’esame estemporaneo dell’urina.

Il dato che dovrà essere rilevato con attenzione è il pH che normalmente è di 5-7.

Se viene riscontrato un valore superiore a pH 7 in un campione di urine fresche è opportuno effettuare un controllo ravvicinato.

Se alla visita successiva il valore rientra nei limiti si effettueranno visite e controlli normali.

Se invece alla visita successiva il valore del pH si conferma o adddirittura è in aumento è opportuno contattare il medico di base, che valuti la necessità di prescrivere un acidificante per le urine, quale ammonio cloruro per os (solitamente 500 mg per 3 volte al di o maggiore, secondo le indicazioni del medico e le condizioni del paziente).

Se ai controlli ravvicinati successivi il valore è rientrato si ritorna all’assistenza normale.

Se invece continua nonostante la terapia con acificante a mantenere un valore elevato si deve programmare un esame completo e colturale delle urine, far preparare impegnativa.

I prelievi vanno effettuati preferibilmente al mattino e immediatamente recapitati al Laboratorio di Microbiologia, specificando che si tratta di prelievo da catetere ed eventuale terapia antimicrobica in atto.

I prelievi per l’esame colturale possono essere, eventualmente, conservati in frigorifero per non oltre le 24 ore.

I prelievi per l’esame completo vanno effettuati su un campione di urine fresche.

Con i risultati contattare il medico curante (eventualmente l’urologo) per la conseguente terapia.

Se dopo la terapia il valore del pH rientra si attua l’assistenza normale.

Nell’eventualità che persista un valore alcalino elevato è opportuno che, in accordo con il medico di base, si contatti l'Urologia per un trattamento specialistico.

Nell’attesa della definizione di un protocollo operativo per la prevenzione della calcolosi vescicale per i pazienti con catetere a permanenza, mi permetto di esporre uno schema di interventi, una parte dei quali già esperimentata a domicilio.

Per ora solamente la rimozione del catetere ha dato risultati veramente efficaci per il ritorno delle urine nella norma. E solo in pazienti che hanno ripreso la minzione o comunque non presentavano ristagno vescicale.

Il problema rimane per chi del catetere non può fare a meno.

Nel caldeggiare l’adozione del suddetto protocollo intendo sottolineare alcune cose.

L’importanza rispetto all’esiguità dell’investimento è a mio avviso notevole, soprattutto per pazienti e famiglie, che sono i maggiori beneficiari.

Rilevante risulta pure la ricaduta in termini di risparmio economico dovuta ad una tempestiva e precoce attuazione di terapie mirate.

Molto riguardo l’assistenza infermieristica, soprattutto a domicilio, è ancora da definire e come avviene nella scienza che si basa sulla continua scoperta di principi che invalidano i principi e leggi precedenti, così per l’infermieristica si possono trovare spazi e indirizzi di ricerca ed applicazione sperimentale.

1) Franklin C. Lowe, Charles B. Brendler : "La valutazione del paziente urologico"
        da UROLOGIA DI CAMPBELL - Ed. Verduci - Roma 1993 (pag. 318- 319).

2) George W. Drach : "Calcolosi urinaria: etiologia, diagnosi e terapia medica"
        da UROLOGIA DI CAMPBELL - Ed. Verduci - Roma 1993 (pag. 2222-2248).

3) Barbara Innes: " Mantenere la funzionalità renale e intestinale"
        e "Assistenza ad una persona cateterizzata"
        da: Sorensen - Luckmann : "Nursing di base" - Ed. Ambrosiana - Milano 1982 (pag. 777-791; 1064-1088).

4) Fausto de Lalla: "Le infezioni delle vie urinarie"
        Ed. Medico-Scientifiche - EDIMES - Pavia 1992       (pag. 32-36).

5) Luciano Urbani : "Sorveglianza urologica 1992-93: monitoraggio infezioni urinarie su pazienti
        con catetere vescicale"
        relazione al Corso AISTOM su :"Incontinenza urinaria e fecale" Osp.Villa Salus - 20 maggio 1994

6) Domenico Florian, Luciano Urbani : Esperienza degli operatori della Divisione di Urologia
        nell’assistenza domiciliare al paziente con catetere vescicale"
        relazione al Corso AISTOM su :"Incontinenza urinaria e fecale" Osp.Villa Salus - 20 maggio 1994

7) Fredric L. Coe, Murray J. Favus : "Nefrolitiasi"
        da HARRISON, Principi di Medicina Interna - Ed. McGraw-Hill - Milano 1992

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